おじいちゃん、今日からいよいよデイサービスよ。
デイサービス？知らんよ、わしはそんなもん。
何言ってるの。昨日説明したでしよ！
そんな話しは聞いとらん。
もう！すぐ忘れちゃうんだから。何回も説明したでしょ！
わしはトイレ行ってくる。
やだ、さっき行ったじゃない。もう出発の時間だって言ってるのに、どうして同じこと繰り返すの？！
覚えてないな。
サービスの開始とモニタリング
介護サービスの利用が開始された後も、ケアマネージャーの役割は続きます。
モニタリング
ケアマネージャーは、ケアプラン通りにサービスが提供されているか、利用者の心身の状態に変化はないかなどを確認するため、定期的に自宅を訪問します。居宅介護支援の場合、月に1回以上訪問することが一般的です。施設ケアプランや介護予防プランでは、訪問頻度が異なる場合があります（施設ケアプランは概ね3か月に1回、介護予防プランは3ヶ月に1回以上などとなります）。
家族は、モニタリングの日に合わせて、仕事を休みに充てたり、用事を入れないように時間を空けてもらいます。部屋の掃除をしなければと思う方が多いようです。
モニタリングでは、利用者の満足度や困りごとなどを聞き取ります。
サービス事業者とも連絡を取り、サービスの実施状況や利用者の状況について継続的に確認を行います。
薬を飲むようにテーブルに薬を置いてあるのに、飲み忘れていることが多いです。
薬を分類してセットできる服薬カレンダーを使った方が良いですね。あと、訪問看護を入れるか訪問ヘルパーさんに服薬確認してもらう必要がありますね。
服薬カレンダーですか？それはどこにあるんでしょう？
薬局さんやドラッグストアにあります。電子服薬カレンダーというのもあります。
ケアプランの見直しと変更
モニタリングの結果、以下のような場合にはケアプランの見直しや変更が必要になります。
利用者の心身の状態や生活環境に変化があった場合。
利用者に新たな困りごとやニーズ（課題）が生じた場合。
目標の達成状況や、計画の適切性を評価し、必要に応じて目標やサービス内容を調整します。
特に大きな変化がなくても、概ね6ヶ月に1回はケアプラン全体の見直しを行うことが推奨されています。短期目標の期限が終了する際にも、ケアプランの見直しが必要です。
新たなケアプランが作成されたら、その都度担当者会議を開催し関係者に出席してもらいます。
ケアプランは一度作成したら終わりではなく、利用者の状況に合わせて柔軟に調整していく「計画」であると理解しておくことが大切です。
結構な頻度でケアマネさんが家に来るんですね。仕事をしながらだと、超忙しいし負担が大きいですね。
そうですね。介護保険サービスの利用が開始し、直接介護はしなくていいものの、ご家族との連携は不可欠ですので負担はあると思います。こまめに連絡が取れればいいのですが、まれに、任せっきりでいつ連絡しても繋がらない家族だと緊急時に判断が出来ない懸念点があります。
