担当のケアマネさんがご自宅に伺いますので、面談（アセスメント）をしてからケアプラン作成になります。心配なことや希望のサービスを相談してください。
なんだか知らない人が家に来るのは緊張しちゃうわ。
大丈夫です。ケアマネさんはプロですから。これから長い付き合いになると思いますので、遠慮なく何でもお話してください。
ご自宅に伺って、実際に介護している状況やお部屋の間取り、困っていることなど確認しつつ、ご本人やご家族にこれまでの生活歴などのお話しを伺います。
わしは何でも自分でやっとるぞ。
おじいちゃん、またそんな事言って・・すぐ忘れちゃうんだから。
ケアプランとは
課題に対する具体的な目標を立てて、それに向けての支援（サービス内容）それは誰が行うのか（サービス種別）を記載します。
ケアプラン原案が出来上がったら、本人とご家族ご連絡します。ご都合の良い日時にサービス担当者会議を開催したいと思います。担当者会議とは、以下の関係者が集まって話し合い、検討を行う場です。
サービス担当者会議の開催
ケアプランの原案は、ケアマネージャーが利用者さんのアセスメント（情報収集・課題分析）や主治医の意見書に基づいて作成します。この原案は、利用者さんの生活の目標や、それに向けてどのような介護サービスをどのように利用するかといった具体的な内容を含んでいます。
・利用者さん本人、ご家族
・ケアマネージャー
・主治医
・各サービス提供事業者（訪問介護事業所の担当者など）
ケアプランのサービスに携わる人全員にお電話し、出席してもらえる日を設定します。
この会議の目的は、利用者さんの現状や課題、介護の方針を共有し、ケアプランの内容が適切（本当に本人や家族が求めているものなのか）であるか、不足（抜け漏れ）はないかなどを多角的に確認することです。各専門職が集まり、それぞれの視点から意見を出し合うことで、ケアマネージャー１人の偏った意見にならず、視野の広いプランが期待できます。
利用者さんやご家族の意向がきちんと反映されているか、専門用語が多すぎないかなども確認し、皆が理解できる内容になっていることが重要です。
ケアプラン原案の修正と最終化
サービス担当者会議で出された意見や要望に基づいて、ケアプランの原案を補足・修正をします。利用者さんやご家族、関係者の意見が反映されることで、より最適なケアプランが完成します。
修正されたケアプランに対し、利用者さん本人とご家族の同意が得られれば、ケアプランが完成となります。
ケアプランの交付
完成したケアプランは、利用者さん本人、ご家族、そして実際にサービスを提供する各事業者に交付されます。これにより、関係者全員が同じ計画に基づいてサービスの提供を開始できるようになります。交付に際しては、同意書を作成し、利用者さんやご家族からの署名または記名が必要です。
ケアプランは一度作って終わりではなく、利用者さんの状況変化に合わせて定期的に見直しします。サービス開始後もケアマネージャーによる定期的なモニタリングを行い、必要に応じて再度ケアプランの見直しが行われます。
定期的にご自宅に伺い、ご状態を観察することで、ご本人・ご家族の変化や感じていることなどが分かってきます。介護に正解はなく、日々の様子を確認しながら随時、必要なものと思うサービスに変更していきます。ご本人や家族がホッとできる、笑顔になる、そんな日常が送れるように願い奮闘しています。
